Bebeklerde İshal

İshal en sık 0-5 yaş grubunda rastlanan bir hastalıktır. İshal, günlük dışkı sayısının artması ve dışkı kıvamının bozularak yumuşak, sulu bir görünüm alması olarak tanımlanır. Fazla sayıda sulu dışkılama, kıvam bozuk değilse ishal sayılmaz. Özellikle emzirmeyle beslenen küçük süt çocuklarında beslenme şekline göre dışkılama sayısı değişir. Örneğin yenidoğan döneminde günde 5-6 kez dışkılama, kıvamı normal olmak koşulu ile normal sayılır. Bu sayı geçiş kakası döneminde (3-15. günler arası) günde 8-10'u bulabilir. Ancak bundan sonraki dönemde ilk yaşın sonuna kadar, dışkı sayısı genelde 2-3 tür. Ancak özellikle anne sütü ile beslenen normal bebeklerde günlük dışkı sayısı 7'ye çıkabilir.

İshale ne sebep olur?
Ülkemizde enfeksiyonlar, ishallere yol açan nedenlerin başında gelir. Temiz içme ve  kullanma suyunun olmaması, hijyenik olmayan koşullar, yemeklerin ve mamaların hazırlanışında temizlik kurallarına dikkat edilmemesi, bebeğe bakan kişilerin hijyen bilgisinden yoksun oluşu enfeksiyöz ishallerin oluşmasını kolaylaştıran sebeplerdir.

Diğer bir risk faktörü, dengesiz beslenmedir. Dengesiz beslenme, diyette en sık karbonhidrat fazlalığı biçimindedir. Genellikle bebeğin ilk yılında unlular, fazla sulandırılmış nişasta ve şeker ilave edilmiş sütten oluşan beslenme şekli, bir taraftan beslenme yetersizliğine yol açar diğer tarafdan da barsaklarda sulu dışkılama eğilimini artırır. İshal oluşumunda çeşitli bakteriler, viruslar, parazitler ve diğer pek çok neden rol oynamaktadır. İshal yapan viruslar içinde rotaviruslar ön plandadır. Gelişmekte olan ülkelerde 0-2 yaş arası bebeklerde akut ishaller en sık bu viruslarla olmaktadır.

Nasıl teşhis edilir?
Klinik bulgular ishal nedenine göre değişiklik göstermektedir. En sık rastlanan şekil, ince bağırsakta yerleşen enfeksiyon ajanları ile oluşan ishaldir. Bu ishallerde dışkılar sulu, yeşil veya açık sarı renkte, miktarca çok fazladır. Yol açtıkları aşırı su ve tuz kaybı kısa sürede metabolizmayı etkilemektedir. İshalde; ishalin devam süresi, şekli, kusma, ateş, bebeğin son 24 saatte sıvı ve besin alımı, son idrar yapma zamanı ve miktarına ilişkin bilgiler önemlidir. Muayenede genel durum değerlendirilir. Huzursuzluk, dalgınlık, havale, susuzluk hissi, emmeme, kusma gibi bulguların varlığı araştırılır. Ateş, solunum hızı ve derinliği, nabız hızı ve dolgunluğunun yanı sıra kan basıncı, deri turgoru ve tonusu, ön fontanel ve göz kürelerinin çöküklüğü, ağız mukozasının kuruluğu ve göz yaşının olup olmaması da değerlendirilmelidir.

Ayrıca karında şişlik, bağırsak sesleri, karın ağrısı varsa yeri ve şekli, idrarın miktarı ve rengi de dikkatle incelenmelidir. İshalin nedeni ile sıvı kaybının derecesini ve tipini değerlendirmede laboratuar incelemeleri yardımcı olur. Dışkının mikroskopik incelemesinde kan ve lökosit varlığı özellikle invazif tip barsak enfeksiyonlarının tanısında önemlidir. Mikroorganizma antijenlerin gösterilmesi ve dışkı kültürü de yapılmalıdır.

İshalin tedavisi
Son yıllarda akut ishal tedavisinde değişiklikler olmuştur. Bu değişiklikler, özel durumlar dışında; ilaç tedavisinin terk edilmesi, su ve tuz kayıplarının oral sıvı tedavisi ile karşılanması ve beslenmenin erken boşaltılmasıdır. Bebeklerde anne sütüne aynen devam edilmelidir. Akut ishal vakalarının büyük çoğunluğu 2-7 gün içinde kendiliğinden iyileşme gösterir. İshalde temel tedavi, neden dikkate alınmaksızın sıvı ve elektrolit kaybının yerine konmasıdır. Antibiyotik genelde etkisiz ve gereksizdir. Dışkıda kan, müküs ve lökosit varlığı veya ishalin 7 günde düzelmemesi durumlarında, dışkı kültürleri ile neden saptanmalı ve gerekiyorsa antibiyotik verilmelidir.

Çok sayıda ve fazla miktarda sulu dışkılar akut dehitratasyona (sıvı kaybı) ve tedavisiz bırakılırsa özellikle küçük çocuklarda ölüme yol açabilir. İshal tedavisinde ana ilke, vücuttan kaybedilen su ve elektrolitlerin yerine konulması ile dehitratasyonun düzeltilmesi ; ishalin devam ettiği sürece su ve tuz kayıplarının karşılanmasıdır. Sıvı tedavisine erken başlanılırsa dehitratasyon önlenebilir. Özel durumlar dışında hafif ve orta dehitratasyon gösteren ishal vakalarının tümünde sıvının oral yolla verilmesi öngörülmektedir. İshal tedavisinde ana ilkelerden birisi de beslenmenin erken başlatılmasıdır. İshal süresince iştahsızlık sıktır. Çocuk zorlanmamalı, besinler sık ve ufak öğünler şeklinde verilmelidir. 

Anne sütü ile beslenme, ishalin gelişmesini önleyen en iyi ve etkili koruma yöntemidir. Anne sütü ile beslenen bebeğin bağırsakta mikroplarla  temas riski çok azdır. Ayrıca bebeğin bağışıklığını artırma ve uygun bağırsak florasının devamını sağlayan faktörler içerdiğinden önemli koruyucu etkileri vardır. Anne sütü ile beslenen bebeklerde genelde ağır ishal görülmez ve anne sütü almaya devam eden ishalli bebekte ağır dehidratasyon gelişme olasılığı azdır.

Dr. Sinan Mahir Kayıran
Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Uzmanı
0 212 233 27 27 - www.sinanmahirkayiran.com

Kaynaklar
1- Blacklow NR, Greenberg HB. Viral Gastroenteritis. N Engl J Med 1991; 325:252-264
2- Charles MD, Holman RC, Curns AT, Parashar UD, Glass RI, Bresee JS.
Hospitalizations associated with rotavirus gastroenteritis in the United States, 1993-2002.Respiratory and Enteric Virus Branch, National Center for Infectious Diseases, Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta, GA 30333, USA.
3- Davidson G, Elliott EJ, Kirkwood C, Pearce R. J Paediatr Child Health. 2007 Jul-Aug;43(7-8):564-7. Preventing rotavirus gastroenteritis: Do you have the facts? Women's and Children's Hospital, and Discipline of Paediatrics, University of Adelaide, Adelaide, South Australia, Australia.
4- 5.Ulusal Çocuk Enfeksiyon Hastalıkları Kongresi, Çocuk Enfeksiyon Dergisi 5-7 Haziran 2007 /istanbul